Форма
Утверждена приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 12 ноября 2021 г. N 1051н
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Я,			г. рождения, зарегистрированный по адресу	
	 (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо  законного представителя)	(дата рождения гражданина либо законного представителя)	
	
(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)
проживающий по адресу		
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении			г. рождения, 	
	 (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании  согласия законным представителем)	(дата рождения пациента при подписании законным представителем)	
проживающего по адресу		
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю   информированное   добровольное   согласие   на   виды   медицинских вмешательств,  включенные  в  Перечень  определенных  видов   медицинских вмешательств,  на  которые  граждане  дают  информированное  добровольное согласие  при  выборе  врача  и  медицинской  организации  для  получения первичной медико-санитарной помощи,  утвержденный  приказом  Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23  апреля 2012 г. N 390н (в   соответствии   с назначениями   врача); - осмотр, в том числе: пальпация, перкуссия, аускультация, антропометрические исследования, термометрия, тонометрия, неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций, неинвазивные исследования органов слуха и слуховых функций исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы), лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические, функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, электроэнцефалография, спирография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования, рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, маммография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования; эндоскопические методы исследования, в том числе эзофагогастродуоденоскопия, ректороманоскопия; введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно; медицинский массаж; лечебная физкультура), хирургические (в том числе электротомия коогуляции). Осмотр врача-психиатра, психиатра-нарколога и проведение психиатрического   освидетельствования, химико-токсикологическое исследование, исследование мочи на наличие наркотических средств, психотротных веществ и их метаболитов  согласно Приказа МЗ РФ от 20.05.2022 N 342н  "Об утверждении порядка прохождения обязательного  психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, его периодичности, а так же видов деятельности, при осуществлении которых проводиться психиатрическое освидетельствование",  для получения первичной  медико-санитарной  помощи/получения первичной  медико-санитарной  помощи   лицом,   законным   представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть).
в	ООО «ПрофМедЦентр»	Медицинским работником		
	(полное наименование медицинской организации)		(должность, фамилия, имя, отчество медицинского работника)	
в  доступной  для  меня  форме  мне  разъяснены  цели,  методы   оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств,  их  последствия,  в   том   числе     вероятность развития осложнений,  а  также  предполагаемые  результаты  оказания   медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в  Перечень,  или  потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев,  предусмотренных   частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ  "Об  основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".      Сведения  о  выбранном  (выбранных)  мною  лице  (лицах),   которому (которым) в соответствии с пунктом  5  части  5  статьи  19  Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья  граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии  моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого  я  являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
	«____»________________ 20___ г.
(дата оформления)	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)		
		
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)		
			
(подпись)    (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его  законного представителя, телефон)		
__________		
(подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)