Информированное добровольное согласие на обработку персональных данных

ФИО		,	
адрес:		
			
Эл.почта, № телефона:	 

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ  «О персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных.
Наименование  организации, получающей согласие субъекта персональных данных:  ООО "ПрофМедЦентр" ИНН2465191351 ОГРН 1192468002055
Фактический адрес:  660127, г. Красноярск, ул. Шумяцкого, 12
Цель обработки персональных данных: оказание медицинских услуг.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных:
фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения,  адрес, контактный телефон, реквизита паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, другая информация. 
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача в порядке, установленном законодательством РФ, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных).
Общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: внесение персональных данных в электронную базу данных, включение в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС), ФМС, обмен (прием и передача) моими персональными данными со страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС, ФМС с использованием машинных носителей или по каналам связи.
Я даю / не даю свое согласие на передачу информации о состоянии моего здоровья, результатах анкетирования, в том числе и о результатах пройденного осмотра: медицинской организации, к которой прикреплен для обслуживания, работодателю, Фонду социального страхования, третьим лицам.Подпись ___________/_______________
Подтверждаю свое согласие на передачу своих данных по незащищенным каналам связи, а также, по запросу, направленному мною лично.
Срок, в течение которого действует согласие: настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Порядок отзыва согласия: отзыв согласия осуществляется путем подачи субъектом персональных данных соответствующего письменного заявления оператору, получившему согласие

Дата		

Подпись гражданина		/		

Подпись администратора	__________	/